FAX:050-3488-4964 ATACカンファレンス事務局 御中 【ATAC2011京都 参加申し込み】
☆ 氏名・住所について ・お名前: ( ) ・フリガナ:( ) ・性別: ( ) ・郵便番号:( ) ・ご住所: ( ) ※上記住所に勤務先を記載される場合,ご本人に確実に届くようご入力ください ・住所区分: (1) 自宅 (2) 勤務先 回答(1,2の該当する番号を1つ記入):( ) ・電話番号: ( ) ・FAX番号:( ) ・メールアドレス:( )※お持ちの場合のみ
☆ 所属について ・所属(勤務先):( ) ・所属区分(以下から該当するものを記入):( ): 障害当事者,家族,教員,OT,PT,ST,医師,看護士,保健士,介護士,ヘルパー, 保育士,社会福祉士,ケースワーカー,生活指導員,学生,研究職, 福祉機器開発,福祉機器販売,福祉機器相談員,パソコンボランティア,行政職, その他( )
☆ プリカンファレンスに参加される方のみ,下記のチェック欄にチェックをつけ、 参加希望コースを以下からお選び下さい 参加費:10,000円
□プリカンファレンス(12月16日) 回答(上記1〜6の該当するコース番号を1つ記入):( )
(1) コース1:「重度重複障害のためのAAC・AT・ME(医療技術)」 【定員60名】 (2) コース2:「自閉症や知的障害とのコミュニケーション」 【定員60名】 (3) コース3:「支援技術の基礎」 【定員20名】 (4) コース4:「環境の整備(姿勢や道具)から支える障害のある人や高齢者の生活・学習」 【定員30名】 (5) コース5:「障害者就労を支援する技術」 【定員20名】 (6) コース6:「iPadなどタブレットPCが開く未来の福祉や教育」 【定員40名】 (7) コース7:「あなたのWindowsパソコンとMS Office(WordやPowerPoint)を特別支援教育に活かす」 【定員30名】 (8) コース8:「利用者・保護者とのコミュニケーションを磨く」 【定員30名】
☆ メインカンファレンスの参加希望日のチェック欄にチェックをお付け下さい
☆ レセプションに参加される方のみ,下記のチェック欄にチェックをお付け下さい 参加費:5,000円 ※レセプションのみの申し込みはできません。 プリカンファレンス及びにメインカンファレンスのいずれにご参加いただくことが必要となります。 □レセプション(12月17日)
☆ 参加費支払い 下記の欄に振り込み額を記入いただき、振込口座を選択して、チェック欄にチェックをお付け下さい また、お申し込みから二週間以内に、ご希望の口座に参加費をお振込み下さい
☆ 領収書の宛名について(ご記入のない場合は、個人名で発行します。) ・宛名を記入:( )
☆ 託児/サポートサービスについて(ご希望の場合のみ記入) ・お子様のお名前:( ) ・お子様の年令: ( ) ・託児サービス希望日:( ) ※12/17・12/18より希望日を記入 ・サポートサービス(手話通訳などの情報保障や介助,FM補聴器など)を希望される方は, 希望するサポートサービス内容を記入:( )
☆ 同伴者について ・同伴者の有無: (1) 同伴者なし (2) 同伴者あり(介助者) (3) 同伴者あり(中学生以下の託児サービスを利用しないお子様) 回答(上記1〜3の該当する番号を1つ記入):( ) ・同伴者名:( ) ・同伴者が介助者の場合は,介助の内容も記入:( )
☆ ATACカンファレンス2011京都について,どちらでお知りになりましたか? 差し支えなければお答え下さい (1) ATACカンファレンス事務局からのダイレクトメール (2) メーリングリスト/メールマガジン/電子掲示板 (3) 友人知人からの紹介 (4) その他( ) 回答:( )
☆ その他ご質問 ( )
以上です。ありがとうございました。
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