FAX：050-3488-4964 ATACカンファレンス事務局 御中 【ATACカンファレンス2014京都 参加申し込み】
☆ 氏名・住所について ・お名前： （ ） ・フリガナ：（ ） ・性別： （ ） ・郵便番号：（ ） ・ご住所： （ ） ※上記住所に勤務先を記載される場合，ご本人に確実に届くようご入力ください ・住所区分： (1) 自宅 (2) 勤務先 回答（1，2の該当する番号を1つ記入）：（ ） ・電話番号： （ ） ・FAX番号：（ ） ・メールアドレス：（ ）※お持ちの場合のみ
☆ 所属について ・所属（勤務先）：（ ） ・所属区分（以下から該当するものを記入）：（ ）： 障害当事者，家族，教員，OT，PT，ST，医師，看護士，保健士，介護士，ヘルパー， 保育士，社会福祉士，ケースワーカー，生活指導員，学生，研究職， 福祉機器開発，福祉機器販売，福祉機器相談員，パソコンボランティア，行政職， その他( )
☆ プリカンファレンスに参加される方のみ，下記のチェック欄にチェックをつけ、 参加希望コースを以下からお選び下さい 参加費：10,000円
□プリカンファレンス（12月5日） 回答（上記1〜８の該当するコース番号を1つ記入）：（ ）
(1) コース１：「AAC（障害のある人とのコミュニケーション技術）入門」 【定員60名】 (2) コース２：「特別支援学校や福祉施設・家庭で役立つアルテク50選」 【定員60名】 (3) コース３：「学校における合理的配慮と基礎的環境整備」 【定員30名】 (4) コース４：「身体障害の人が無理せず学べ働ける生活を考える」 【定員30名】 (5) コース５：「凸凹のままでいい ユニークな人を理解し，学び方・働き方を考える」 【定員30名】 (6) コース６：「身の回りにあるテクノロジー（アルテク）を活用した障害支援技術開発の方向性とポイント」 【定員30名】 (7) コース７：「読み書き計算につまづいている子どものための教材と宿題とは？」 【定員40名】 (8) コース８：「インクルーシブ教育を良い方向に導くための評価と支援 」 【定員20名】
☆ メインカンファレンスの参加希望日のチェック欄にチェックをお付け下さい
☆ レセプションに参加される方のみ，下記のチェック欄にチェックをお付け下さい 参加費：5,000円 ※レセプションのみの申し込みはできません。 プリカンファレンス及びにメインカンファレンスの いずれかにご参加いただくことが必要となります。 □レセプション（12月6日）
☆ 参加費支払い 下記の欄に振り込み額を記入いただき、振込口座を選択して、チェック欄にチェックをお付け下さい また、お申し込みから二週間以内に、ご希望の口座に参加費をお振込み下さい
☆ 領収書の宛名について（ご記入のない場合は、個人名で発行します。） ・宛名を記入：（ ）
☆ 託児・サポートサービスについて（ご希望の場合のみ記入） ・サポートサービス（手話通訳などの情報保障や介助，FM補聴器など）を希望される方は， 希望するサポートサービス内容を記入：（ ） ・託児サービスを希望される方は， お子様の氏名と年齢と、障害の有無を記入：（ ）
☆ 同伴者について ・同伴者の有無： (1) 同伴者なし (2) 同伴者あり（介助者） (3) 同伴者あり（中学生以下の託児サービスを利用しないお子様） 回答（上記1〜3の該当する番号を1つ記入）：（ ） ・同伴者名：（ ） ・同伴者が介助者の場合は，介助の内容も記入：（ ）
☆ ATACカンファレンス2014京都について，どちらでお知りになりましたか？ 差し支えなければお答え下さい (1) ATACカンファレンス事務局からのダイレクトメール (2) メーリングリスト／メールマガジン／電子掲示板 (3) 友人知人からの紹介 (4) その他（ ） 回答：（ ）
☆ その他ご質問 （ ）
以上です。ありがとうございました。
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